C'est le temps le plus important pour le/la thérapeute. L'examen se pratique en position gynécologique classique ou en position gynécologique modifiée. Soit :
- Position gynécologique modifiée :
- Rachis lombo-sacré à plat, tronc incliné à 30 - 40 degrés.
- Jambes pliées, cuisses écartées.
- Pieds écartés à la largeur du bassin, en rotation externe.
- Position de la grenouille court-circuitant les synergies :
- La patiente place la plante de ses pieds face à face.
- Les talons sont suffisamment rapprochés du bassin.
- Les genoux sont largement relâchés et les cuisses ouvertes.
Qualité de la trophicité vulvaire.
- Coloration rosée.
- Muqueuse humide.
VO - VF : degré d'ouverture vulvaire.
- VF, vulve fermée : on entre l'auriculaire.
- VO 1, vulve ouverte, stade 1 : on entre l'index.
- VO 2, vulve ouverte, stade 2 : on entre l'index et le majeur.
- VO 3, vulve ouverte, stade 3 : on entre l'index, le majeur et l'annulaire.
DAV : mesure de la distance ano-vulvaire, de la fourchette vaginale à la marge anale.
- DAV normale : 35 millimètres.
- Il y a facteur de risques si la DAV est inférieure à 20 millimètres.
- Présence d'un prolapsus rectal extériorisé.
- Présence d'hémorroïdes extériorisées.
- Depuis l'extérieur vers l'intérieur sur le tégument du NFC.
- Depuis l'intérieur du canal vaginal vers l'extérieur.
C - H - R | Evaluation qualitative et quantitative du prolapsus : cystocéle, hystérocéle et rectocéle, du stade 1 au stade 3.
C'est le temps le plus important pour le/la thérapeute. L'examen se pratique en position gynécologique classique ou en position gynécologique modifiée.
Il faut savoir que la contraction normale d'un périnée peut le faire remonter de 2 à 4 cm. Le premier test, et aussi le plus simple, est le test avec une sonde en place. Ce test objective :
- L'action élévatrice de la musculature périnéale.
- Son amplitude.
- L'éventuelle poussée synergique abdominale.
- Ou même, l'inversion de commande ou ICP.
Dans ce dernier cas, la sonde peut être expulsée du vagin ; tout du moins dans le cas d'une sonde tubulaire. Lors d'une contraction normale, la partie externe de la sonde s'abaisse jusqu'à l'horizontale pour devenir parallèle au plan de la table ce qui indique la remontée des releveurs sis au tiers externe vaginal. En outre au repos, la sonde, en position vaginale, donne une idée assez exacte de l'angle normal du vagin par rapport au plan de la table ; angle qui se situe entre 35° et 45°. Toute anomalie par effacement de cet angle jusqu'à une position extrême, par exemple la sonde parallèle à la table, indiquera un effacement de l'angle du vagin par rapport à la cavité pelvienne. Cet effacement est souvent lié à une antéversion exagérée du bassin.
- Index et majeur du thérapeute, après introduction vaginale, sont d'abord dirigés vers le bas comme si l'on voulait aller palper le coccyx. On évitera donc de diriger ses doigts dans l'axe du bassin, parallèle à l'axe de l'os pubien, car dans ce cas on se trouverait, au bout des doigts, beaucoup trop au-dessus du plan des muscles à évaluer et voisins du col utérin. Une fois repéré le plan musculaire des releveurs, les doigts sont légèrement écartés, P3 pliées sur P2. On effectue ensuite une mise en tension sur la paroi postérieure vaginale à l'emplacement de la corde des releveurs.
L'autre main est librement et légèrement posée sur les abdominaux au niveau sus-pubien. Il ne reste plus qu'à évaluer le comportement volontaire de la musculature des releveurs.
Il existe plusieurs variantes du testing. Nous décrirons celui qui est le plus usité dans les congrès internationaux et que nous employons le plus couramment.
- Les doigts de l'examinateur pivotent ensuite sur les parois transversales du vagin et évaluent de la même manière les faisceaux droit et gauche pubo-coccygiens.
Cet examen selon la taille des doigts de l'examinateur ou de l'entrée vaginale peut être fait avec un doigt.STADES CONTRACTIONS SYNERGIES TV 0 Aucune activité décelable. Présence de synergies. TV 1 Contraction difficilement décelable. Présence de synergies. TV 2 Contraction faible mais perceptible sans hésitation. Présence de synergies. TV 3 Contraction faible mais parfaitement perceptible, non reproductible 3 fois 6 secondes avec la même intensité. C'est la phase de réintégration possible d'un prolapsus modéré. Les synergies deviennent inconstantes. TV 4 Contraction de qualité et d'amplitude permettant de réintégrer un prolapsus modéré, ainsi que d'être reproduite 3 fois 6 secondes contre une résistance modérée avec la même intensité. Synergies rares mais encore possibles. TV 5 Contraction importante permettant une occlusion totale du vagin, sans aucune synergies, reproductibles 5 fois 6 secondes contre résistance active, et avec la même intensité. A chaque stade du testing la présence de synergies fera abaisser le testing estimé d'un point.
Cette évaluation se pratique avec l'index et le majeur légèrement écartés et appuyés sur la paroi vaginale postérieure. Une certaine résistance des tissus indique une tonicité normale. Le mouvement d'appui se fait vers le bas en s'orientant légérement de l'intérieur vaginal vers l'extérieur. On décrit un périnée :
- Hypotonique.
- Hypertonique.
- Normotonique.
Cette évaluation reste tout de même sujette à la subjectivité du thérapeute et du patient.
On évalue ensuite la tonicité des faisceaux musculaires des releveurs de l'anus : depuis les tiers moyen et tiers interne de la face latérale du vagin, on effectue le test en remontant à partir de la ligne médiane, ou raphé médian, et en identifiant le faisceau sphinctérien constricteur externe le plus haut situé et le faisceau puborectal élévateur interne le plus bas situé.
La notion de fatigabilité découle de la capacité qu'ont les contractions de se reproduire avec la même constance. On demande une série de 5 contractions avec un maintien, si possible, de 5 secondes pour chacune. On note le nombre de contractions effectuées avec la même intensité.
La notion de tenue est évaluée au cours d'une contraction maximale effectuée à force constante pendant 10 secondes. On note le moment du relâchement de cette tenue.
La notion de fréquence contractile rapide est réalisée en demandant à la patiente de réaliser 10 contractions maximales en un minimum de temps. On note la énième contraction qui dénonce un relâchement du rythme des contractions.
On note quelles sont les différentes synergies constatées lors d'un essai de contraction volontaire normale puis sub-maximale et enfin maximale. Si la synergie des adducteurs peut facilement être éliminée, voire négligée, celle des fessiers avec son corollaire, la rétroversion du bassin, est plus fréquente, et demande un travail de correction plus sérieux. Toutefois qu'il ne sera pas utile de corriger une synergie des fessiers si le périnée fonctionne bien. Mais de toutes les synergies, celle qui réclame le plus d'attention et reste le plus difficile à corriger, est sans nul doute la contraction abdominale associée à une tentative de contraction périnéale ou l'ICP
On note l'asymétrie possible entre les branches droite et gauche en demandant 2 ou 3 petites contractions volontaires. Il est plus aisé de tester la symétrie contractile des faisceaux avec un doigt qu'avec les deux. Mais chacun choisira la façon qui lui paraîtra la plus commode. L'essentiel est de tester les faisceaux dans la foulée. On évaluera aussi, et si possible, cette symétrie sur toute la longueur musculaire.
Exemples de test de l'asymétrie des pubo-coccygiens avec 1 seul doigt.
