De la 4^ème à la 7^ème semaine du développement, la partie terminale de l'intestin postérieur, qui constitue le cloaque, se divise en une partie postérieure, le canal ano-rectal et une partie antérieure, le sinus urogénital primitif. Le sinus urogénital primitif peut être divisé en 2 parties, crâniale et caudale :

• La partie crâniale est à destinée urinaire. Elle se continue avec l'allantoïde et a la forme d'un cylindre allongé : c'est le canal vésico-urétral dont dériveront la vessie et une partie de l'urètre.
• La partie caudale est à destinée génitale. Elle est fermée par la membrane urogénitale, c'est le sinus urogénital proprement dit.

Au cours du développement ultérieur, les uretères, s'abouchent séparément dans la vessie. Ainsi le canal vésico-urétral donne naissance à la vessie et à la partie supérieure de l'urètre. Chez l'adulte, la vessie est reliée à l'ombilic par un cordon fibreux médian. Ce dernier provient de l'oblitération de la lumière de l'ouraque, canal embryonnaire reliant primitivement le cloaque à l'allantoïde. Le développement de la vessie s'achève alors, tandis que le sinus urogénital définitif continue d'évoluer pour aboutir à la formation de l'urètre et des organes génitaux masculins ou féminins.

La vessie est située dans la partie antérieure de la zone moyenne, viscérale, de la région sous-péritonéale du pelvis, entre :

• En avant : la symphyse pubienne et le pubis.
• En arrière : l'appareil génital et le rectum.
• En haut : le péritoine.
• En bas : le plancher pelvien.
• Latéralement : l'espace pelvi-rectal supérieur.

Mais cette situation varie :

• Avec l'âge : chez le nouveau-né, la vessie, piriforme, est entièrement abdominale.
• Avec l'état de réplétion : vide, elle est uniquement pelvienne ; pleine, elle dépasse le détroit supérieur et devient abdomino-pelvienne.

La vessie vide présente à la coupe une forme grossièrement triangulaire. Aplatie de haut en bas et d'avant en arrière, on lui décrit :

• 3 faces :
  • Supérieure : concave, triangulaire.
  • Antéro-inférieure : convexe, oblique en bas et en arrière.
  • Postéro-inférieure : appelée base. Celle-ci est plus verticale et répond au vagin et à l'utérus chez la femme.
• 3 bords :
  • 1 postérieur.
  • 2 latéraux.
• 3 angles :
  • 1 antérieur : qui se continue en haut avec l'ouraque ou ligament ombilical médian.
  • 2 latéraux : droit et gauche.

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La vessie pleine devient globuleuse et forme un ovoïde à grosse extrémité postéro-inférieure. Les bords latéraux s'effacent et deviennent des faces. Cette distension se fait surtout aux dépens de sa face supérieure. La base quant à elle reste fixe.

Pour un diamètre moyen de 6 à 8 cm, la capacité physiologique moyenne de la vessie est d'environ 350 cc. Cette capacité moyenne correspond à un besoin pressant d'uriner. Au-dessous, autour de 200 cc, survient une sensation de réplétion vésicale entraînant un besoin moins pressant. Au-dessus, à partir de 500 cc, le besoin est alors franchement douloureux. La capacité maximum de la vessie dans certains états pathologiques peut dépasser 3 litres.

Le muscle vésical comporte classiquement 3 couches musculaires recouvertes d'une muqueuse de type paramalpighien :

1. La couche musculaire externe est dite longitudinale.
2. La couche circulaire moyenne siège essentiellement au niveau du col de la vessie.
3. La couche longitudinale interne se prolonge dans l'urètre et tend à prendre une disposition hélicoïdale. On isole, par ailleurs, le muscle trigonal, extension de la musculature urétérale tendue entre les orifices urétéraux et le col de la vessie.

Au niveau du col de la vessie, il n'existe pas, à proprement parler, de sphincter interne. Celui-ci est, en effet, constitué :

• D'une part, par les fibres circulaires de l'anneau cervical.
• D'autre part, par les fibres prolongées de la couche longitudinale interne vers l'urètre initial.

Le sphincter strié de l'urètre appartient au muscle squelettique du périnée. Certains auteurs reconnaissent en fait 3 systèmes sphinctériens :

1. Le sphincter interne fait de muscle lisse.
2. Le sphincter urétral constitué de muscle lisse spiroïde.
3. Le sphincter externe constitué de muscle strié.

Les autres muscles périnéaux, tel que le releveur de l'anus, participent aussi à la fonction sphinctérienne.

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Il existe un triple système d'innervation vésical :

1. Un système parasympathique.
2. Un système sympathique.
3. Une innervation somatique dépendant du faisceau pyramidal.

Le centre parasympathique médullaire se situe essentiellement au niveau des métamères S2, S3 et S4. Les influx provenant de ce centre utilisent la voie du plexus sacré, puis les nerfs érecteurs, ensuite le plexus pelvi-viscéral. Les influx véhiculés par cette voie parasympathique sont essentiellement moteurs pour l'urètre postérieur et le détrusor. La sensibilité parasympathique véhicule essentiellement la sensation du besoin et de douleur au niveau du détrusor et de l'urètre postérieur. Le médiateur chimique du système parasympathique est l'acétylcholine.

Le centre médullaire du système sympathique vésical siège dans la colonne intermedio-lateralis de la moelle au niveau des métamères D10 à L1. A partir de cette colonne médullaire, les influx rejoignent les ganglions sympathiques latéro-aortiques où s'effectuent la plupart des relais.
De ces ganglions partent des fibres postganglionnaires qui rejoignent le plexus présacré médian, lame triangulaire antéropostérieure qui va se diviser en 2 nerfs hypogastriques, droit et gauche, pour rejoindre le plexus pelvi-viscéral droit et gauche, encore appelé nerf splanchnique pelvien ou nerf présacré. Les plexus pelvi-viscéraux qui véhiculent les influx sympathiques et parasympathiques sont des lames antéropostérieures qui siègent de part et d'autre des viscères pelviens médians ; d'arrière en avant :

• Rectum.
• Voies génitales chez la femme.
• Vessie.

Théoriquement, le relais sympathique se fait dans les ganglions à distance de la vessie. En fait, on a pu noter l'existence de relais ganglionnaires sympathiques au contact de la paroi vésicale, et même, pour certains auteurs, à l'intérieur de celle-ci. Le médiateur du système sympathique est l'adrénaline. Ce médiateur sympathique est responsable tout à la fois d'effets activateurs et d'effets inhibiteurs au niveau de la vessie et de l'urètre postérieur. Il semble admis maintenant que cette substance chimique peut agir :

• Soit directement, en particulier sur la turgescence vasculaire de l'urètre postérieur.
• Soit par l'intermédiaire d'autres médiateurs tels que les prostaglandines.

Le relais médullaire des fibres pyramidales destinées à la vessie se situe dans les métamères S2, S3 et S4. Issues des racines sacrées, les voies somatiques vésicales empruntent le nerf pudendal qui contourne l'épine sciatique, pour pénétrer, en dessous d'elle, dans le petit bassin. Il est destiné à l'innervation du sphincter externe de l'urètre. Cependant, ces fibres se mêlent au plexus pelvi-viscéral.

A côté de ces centres médullaires, on décrit des centres supérieurs corticaux et sous-corticaux.

Ils ont une activité à la fois facilitatrice et inhibitrice. Leur activité n'apparaît pas immédiatement à la naissance : elle est le fruit d'une maturation progressive du système nerveux et, en particulier, d'une acquisition de la myélinisation. Par contre, ces centres corticaux subissent progressivement un phénomène de vieillissement. Les centres sous-corticaux se distinguent en centres sensitifs et moteurs. Les centres sensitifs siègent dans le thalamus lui-même et dans les centres proches de lui. Ils reçoivent les influx sensitifs.

Ils sont considérés comme étant au nombre de 3. On décrit :

1. Un centre sous-cortical moteur activateur dans l'hypothalamus.
2. Un centre inhibiteur dans le mésencéphale.
3. Un centre activateur de la protubérance.

Les influx issus de ces centres sous-corticaux empruntent le cordon latéral de la moelle et font relais :

• Soit au niveau de la corne antérieure de la moelle.
• Soit au niveau de la corne latérale.

On notera aussi qu'au niveau supra-segmentaire existe un centre limbique psycho-affectif, cortical moteur.

Une vessie normale autorise son remplissage progressif tout en empêchant les fuites permanentes. Lors du remplissage progressif, les fibres du détrusor s'étirent progressivement sans présenter aucune contraction. Par ailleurs, la morphologie de la vessie, et en particulier de la zone trigonale, concourt à fermer l'angle que fait la base de la vessie avec l'urètre. Lorsque la vessie se vide, le muscle trigonal se contracte, le col et les sphincters s'ouvrent en même temps que le détrusor se contracte. En fin de miction, le sphincter strié se ferme en premier : on peut voir radiologiquement que l'urine qui était dans l'urètre postérieur reflue alors vers la vessie.
Le remplissage vésical est donc autorisé par l'inhibition permanente de la contraction des fibres du détrusor. Cette inhibition semble siéger à 2 niveaux :

1. Au niveau cortical.
2. Au niveau sous-cortical.

Cette inhibition est tout d'abord inconsciente, apparaissant en l'absence de tout besoin de miction. Il semble que cette inhibition soit véhiculée par des influx activateurs des récepteurs β du système sympathique. Lorsqu'apparaît le besoin, cette inhibition devient consciente jusqu'à mettre en jeu une inhibition active par renforcement de l'activité du sphincter strié et relâchement du détrusor.
Il existe probablement aussi un niveau d'inhibition médullaire, voire vésicale. En effet, même lorsque les voies médullaires sont détruites en dessous du centre de la miction, la vessie conserve une capacité parfois proche de la normale.
Cette inhibition peut être considérée comme une qualité propre du détrusor ou comme un phénomène réflexe.

La volonté intervient pour inhiber mais aussi pour déclencher la miction. L'intervention de la volonté peut se faire, que le besoin existe ou non, en levant l'inhibition corticale permanente ; le réflexe vésico-moteur se déclenche alors.

La capacité vésicale se situe habituellement entre 350 et 500 cc, ces chiffres variant avec l'âge et surtout le sexe : la femme a une plus grande capacité vésicale que l'homme. Le premier besoin apparaît, en général, vers 150-200 cc, le besoin impérieux apparaissant autour de 400-500 cc. Le débit mictionnel se situe entre 15 et 30 ml/seconde. Il varie avec le sexe, le débit étant plus élevé chez la femme que chez l'homme. Il dépend aussi du volume mictionnel. Cette miction s'effectue sous une pression maximale de 10 à 60 cm d'eau, la durée de cette miction étant de l'ordre de 30 secondes.

• Leur stimulation provoque un relâchement vésical.
• Leur inhibition provoque une contraction vésicale légère.

• Leur stimulation provoque la fermeture du col et la contraction de la musculature lisse de l'urètre postérieur : augmentation de la pression.
• Leur inhibition provoque le relâchement de la musculature avec ouverture du col vésical.

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• Il ne se discute pas dans les incontinences urinaires par impériosité, cadre nosologique dans lequel il est toujours pratiqué en complément des explorations radiologiques et de l'endoscopie, plus ou moins associée à l'hydrodistension pour dépister une cystite interstitielle.
• Il est fondamental pour le diagnostic et la prise en charge des vessies neurologiques et peut être, dans ce cas là, associé à des tests pharmacologiques.
• Il ne se discute que dans le cadre bien spécifique des incontinences urinaires d'effort pures dont le diagnostic est avant tout clinique.

Il sera réalisé au cours d'une consultation spécifique en regroupant les malades pour des problèmes d'économie de cathéters, de capteurs. Le praticien doit être entouré d'un personnel infirmier formé. Les locaux doivent être spécifiquement prévus pour le déroulement de cet examen qui est long et nécessite du calme.
Il s'adresse à des patientes déjà informées par écrit du déroulement de cette investigation, de ses contraintes et de ses éventuels effets désagréables voire nocifs.
Il est réservé aux incontinences urinaires qui ont déjà été traitées par éducation, rééducation et règles hygiéno-diététiques.
Il ne peut être envisagé qu'en fonction de la pathologie, d'où l'intérêt d'avoir déjà codifié le trouble fonctionnel de la patiente, avec notamment la mesure du handicap urinaire "MHU" (annexe 2).
Le déroulement de l'examen peut être différent selon les symptômes que présente la patiente, en sachant que l'incontinence urinaire d'effort représente 70 % des cas, l'impériosité 40 % et la dysurie 30 %. Ces symptômes peuvent être intriqués, réalisant une incontinence urinaire dite mixte.
De plus, cet examen ne peut être proposé que pour des troubles urinaires invalidants ; d'où l'intérêt d'avoir fait remplir des échelles de qualité de vie, Contilife ® pour les incontinences urinaires d'effort et Ditrovie ® pour les incontinences par impériosité (annexes 3 et 4).

Le bilan urodynamique explore l'équilibre des pressions entre la vessie et l'urètre, et ce, pendant les phases de remplissage et de vidange. L'enregistrement des pressions se fait avec une sonde à 3 voies permettant le remplissage et l'enregistrement de deux pressions, urétrale et vésicale. La mise en place d'une sonde endo-vaginale ou intra-rectale permet de mesurer les pressions abdominales.
Cette mesure est utile en cas d'incontinence par impériosité. On peut éventuellement coupler ces examens avec un enregistrement de l'activité du sphincter strié, électromyographie.

Les différents enregistrements sont :

La débitmétrie va permettre de dépister une dysurie en sachant que, dans tous les cas, cet examen très simple, ne pourra jamais laisser présumer de la valeur de la contractilité du muscle vésical. La débimétrie sera toujours suivie d'une mesure du résidu post-mictionnel que ce soit par échographie ou sondage vésical chez la femme.

La cystomanométrie est un examen indispensable pour faire le diagnostic d'un trouble de la compliance, DV/DP, et de la contraction vésicale. L'instabilité vésicale se définit par l'existence de contractions du détrusor supérieures à 10 cm d'eau et ce pour un remplissage inférieur à 200 cc.

L'urétromanométrie est l'enregistrement le plus important puisqu'il quantifie la valeur de la fonction urétrale. Cet examen permet de quantifier plusieurs paramètres dont le plus important est la pression de clôture maximale, Pcmax, dont la normale est quantifiée par l'équation : 110 - âge, exprimée en centimètres d'eau. On parle d'insuffisance sphinctérienne lorsque la pression est inférieure à 20 % de la normale.

L'enregistrement simultané de la pression urétrale et de la pression vésicale à la toux, appelé profil dynamique, permet de quantifier le défaut de transmission des pressions abdominales à l'urètre proximal. Cette notion de défaut de transmission est remise en cause : certains auteurs préconisent de ne plus faire cet enregistrement, qui garde malgré tout une certaine valeur pour comparer différentes méthodes thérapeutiques, et d'autre part pour apprécier les résultats des interventions chirurgicales.

L'électromyographie, couplée avec ces différents examens, alourdit l'examen, mais est certainement d'un apport diagnostique intéressant d'autant que les nouvelles aiguilles sont mieux tolérées, et que les désagréments liés à cet examen sont moindres.