Le biofeedback est l'acte de "modifier une réponse physiologique inadaptée ou de faire acquérir une nouvelle réponse physiologique".
Le biofeedback est une méthode de rééducation utilisant une rétro-information externe instrumentale comme moyen d'apprentissage.
L'apprentissage se fait en 3 étapes :

1. Détection, amplification d'une fonction par l'appareillage, traduction en un signal visuel et, ou, sonore, immédiatement disponible pour le patient.
2. Démonstration à la patiente qu'elle peut par la volonté, renforcer, atténuer, ou maintenir la fonction qui lui est montrée par l'intermédiaire des signaux visuels ou auditifs.
3. Automatisation de la fonction, obtenue par le travail manuel périnéal à l'effort, ou le biofeedback télémétrique périnéal.

Le biofeedback est indispensable en cas d'une réduction de la conscience d'une partie du corps ou d'une fonction déterminée. Il faut savoir que le plancher périnéal est peu, voire pas, représenté au niveau des aires primaires corticales motrices et sensitives.
Un fonction précise du corps est réguliérement et répétitivement enregistrée. Le signal faible et complexe amplifié et élaboré, est présenté à la patiente au travers d'impulsions sensorielles, visuelles ou auditives. Il survient en temps réél, comparable à celui de la voie afférente sensitive normale. Il appartiendra alors à la patiente d'élaborer un signal et d'en user pour son meilleur avantage.

La fonction essentielle du biofeedback est de stimuler l'apprentissage au moyen de mécanismes facilitateurs et inhibiteurs. La clé de l'apprentissage est la connaissance immédiate, précise et simplifiée de l'erreur, permettant de prévoir une stratégie différente pour l'acte suivant. Cette connaissance du résultat est l'avantage primordial de l'utilisation du biofeedback dans la réhabilitation.

L'amélioration s'obtient au travers du contrôle permanent demandé à la patiente par l'appareillage. Elle se place alors en compétition avec celui-ci et avec elle-même. L'implication et la collaboration de la patiente dans le processus de récupération neuro-motrice sont primordiales.
Le risque principal à éviter est celui de la dépendance au dispositif du biofeedback. La patiente peut tendre à privilégier le stimulus qui lui arrive avec le biofeedback, négligeant celui du canal sensitif. Il s'ensuit que l'on ne devra pas se limiter au seul biofeedback, mais que l'on devra utiliser aussi la kinésithérapie de manière à ne pas évacuer le stimulus proprioceptif physiologique. Il est évident qu'il faudra mettre une fin au travail neuromoteur du biofeedback pour passer à d'autres techniques rééducatives.

Il existe un triple système d'innervation vésical :

• De nombreuses femmes ignorent la région périnéale : facteurs culturels, cultuels et éducationnels.
• Certaines patientes ont conservé au moins en partie le contrôle du plancher pelvien mais ne sont pas capables de contracter sélectivement les pubo-coccygiens et le pubo-rectal.
• Certaines patientes mettent en marche des contractions agonistes synergiques : adducteurs, glutéaux.
• Certaines patientes présentent des contractions synergiques antagonistes : abdominaux et/ou, diaphragme.
• Enfin certaines femmes présentent le schéma classique de l'inversion de commande périnéale.

• Test du pubo-coccigien et pubo-rectal : corrélation du testing de 0 à 5.
• Quantification musculaire phasique : indispensable pour la continence à l'effort.
• Quantification musculaire tonique : important pour le maintien des viscéres pelviens.
• Noter que la musculature périnéale présente histologiquement une prédominance de fibres toniques : 80 % pour 20 % de fibres phasiques.

• Les patientes ne sont pas en mesure d'effectuer une bonne contraction phasique, ni de la maintenir dans la durée.
• Le travail consiste à appliquer des contractions sub-maximales répétées.

• Incapacité à contracter volontairement et sélectivement pubo-coccygiens et pubo-rectal.
• Le biofeedback permet la prise de conscience d'une région du corps, dont la région pelvi-périnéale.
• Le biofeedback permet de mettre immédiatement en évidence, pour la patiente, le moment où elle effectue une contraction correcte.

• La priorité doit être l'élimination de l'inversion de commande périnéale.
• Eliminer la contraction exclusive abdominale avec poussée par correction à 2 voies de biofeedback.

• Détection de la présence de contractions simultanées du plancher pelvien avec les abdominaux ou le diaphragme.
• Ces contractions doivent être éliminées avant d'instaurer un programme de renforcement périnéal.

• Cette phase débute dès que la contraction sélective du plancher pelvien est acquise.
• Passer au stade d'amélioration de la force de la contraction : phasique et tonique.
• Objectif : réduire globalement la fatigabilité.
• On peut y adjoindre d'autres techniques : kinésiterapie, électrostimulation.
• En période de post-partum, il faut être attentif à l'amélioration du tono-trophisme musculaire de la région pelvi-périnéale.

• Biofeedback manométrique vésical : réservé aux médecins.
• On note une fréquence des déficits sphinctériens-périnéaux.
• On utilise donc de préférence le biofeedback sphinctérien par voie vaginale.
• 2 types de biofeedback sont possibles : électromyographique et manométrique.
• La finalité sera toujours l'activation du réflexe n°3 de Mahony.

L'hypertonie périnéale est généralement associée à :

• Une dysurie.
• Une urgence mictionnelle.
• Une dyspareunie.

• Le biofeedback est utilisé pour induire un relâchement de la musculature périnéale.
• Le biofeedback est utilisé pour réduire l'hypertonie puis atténuer la symptomatologie douloureuse, enfin améliorer les symptômes irritatifs et obstructifs vésico-sphinctériens.

• Technique d'exécution simple et peu invasive.
• Facile à reproduire.
• Bonne compliance.
• Travail isométrique :
  • Bonne évaluation objective de la capacité de contraction volontaire du plancher pelvien.
  • Bonne évaluation objective de la contraction réflexe des muscles du plancher pelvien.

• Nécessité d'une collaboration active de la patiente.
• Trop de variabilité entre valeurs normales et pathologiques en raison des variations hormonales au cours du cycle.
• Coût relativement élevé.
• Non reproductible en inter- et intra-patientes.

A noter que les pathologies inflammatoires sont la principale contre-indication à l'examen.

Points-clés :

• Eviter les ballons gonflables peu fiables et créateurs d'artefacts.
• Employer les sondes à ballons pré-gonflés à mémoire pour avoir le zéro-référence.
• Ce mode de biofeedback permet la transmssion des variations minimes de pression produites pendant la contraction des muscles.

• Technique d'exécution simple et peu invasive.
• Reproduction facile et bonne compliance.
• Meilleure stimulation proprioceptive.
• Travail musculaire concentrique avec résistance passive associée.
• Bonne évaluation objective de la capacité qu'a la patiente à contracter volontairement les muscles du plancher pelvien.
• Bonne évaluation objective de la contraction volontaire et de la force des muscles du plancher pelvien.
• Reproductible en inter- et intra-patients.
• Coût réduit.

• Nécessité d'une collaboration active de la patiente.
• Mesure globale de la pression des muscles du plancher pelvien.
• Artefact de pression abdominale à surveiller.

A noter que les pathologies inflammatoires sont, dans ce cas encore, la principale contre-indication à l'examen.

La correction abdomino-périnéale se pratique sur 2 écrans simultanés. La courbe du bas est celle des abdominaux et celle du haut du biofeedback EMG vaginal. Le but est bien entendu de travailler la partie musculaire vaginale sans faire travailler les abdominaux. Voir schéma ci-dessus.
On peut pratiquer de 2 manières :

1. Soit en activité tonique et en tenue à 50 % de la force maximale.
2. Soit en activité phasique alternée avec ces temps de repos et à 75 % de la force maximale.

Dans le premier cas la courbe-canevas sera peu élevée, mais de durée d'écran d'au moins 10 secondes.
Dans le second cas les courbes seront telles que représentées sur le schéma ci-dessous.
Si la patiente a quelques difficultés à gérer la non-contraction (= le relâchement) des abdominaux pendant la contraction périnéale, on peut, dans un premier temps, débrancher la voie vaginale ou cavitaire en ne la faisant se concentrer que sur la gestion abdominale ; mais la sonde intra-cavitaire reste en place. Dès que l'acquisition d'une bonne synergie est acquise, sans participation abdominale pendant la contraction périnéale, on reprend les séances avec la gestion des 2 voies concomitantes.

schéma précédent schéma suivant