Quels sont les effets produits par la stimulation électrique sur le corps humain et comment sont-ils devenus technique de réhabilitation et d'entraînement ? Le corps humain, et en particulier ses tissus, sont constitués de fluides riches en ions, lesquels ont la capacité de conduire le courant électrique, se comportant comme un électrolyte. La conduction électrique dans un liquide tel celui présent dans le corps humain produit :

• Des effets biologiques sur les tissus organiques.
• Des effets chimiques ionisants.
• Des effets thermiques, analgésiques, trophiques et excito-moteurs.

Le concept de charge électrique, bien que complexe, permet de comprendre la stimulation du nerf et du muscle. La charge peut être positive ou négative et les charges opposées s'attirent et nécessitent de l'énergie pour les séparer. Le flux d'électrons se dirige donc de la zone négative vers la zone positive.

Du point de vue bioélectrique le nerf, qu'il soit myélinique ou amyélinique, est caractérisé par un potentiel de membrane qui est au repos de –90 mV environ. Ce qui signifie que le potentiel à l'intérieur de la fibre est de 90 mV plus négatif que le potentiel du liquide extérieur à la fibre. Ce potentiel est sous la dépendance de la pompe électrogène sodium-potassium et des canaux membranaires sodiques et potassiques voltage-dépendants, qui transportent continuellement le sodium et le potassium. Il faut ajouter le rôle de l'ion calcium régulé par la pompe calcique et des canaux calciques voltage-dépendants qui transportent les ions calcium de l'intérieur vers l'extérieur de la fibre nerveuse. La perméabilité des canaux sodiques est accrue en présence d'un déficit d'ions calcium. Dans chaque cellule nerveuse il existe donc une séparation liée à l'inégale concentration de sodium, Na+ et de potassium, K+, de chaque côté de la membrane plasmatique cellulaire. Ceci conduit à la notion de potentiel de repos quand il n'existe pas de stimulation.

L'intérieur de la cellule étant plus négatif que l'extérieur, sous l'action d'un stimulus adéquat, chimique, mécanique, électrique ou thermique, la membrane plasmatique est excitée ; les shunts membraneux Na+ s'ouvrent permettant aux ions Na+ de s'introduire dans la cellule. C'est le potentiel d'action.

Ceci a pour effet de changer le potentiel membraneux interne : -70 mV à +30 mV. C'est la phase de dépolarisation cellulaire.

Succède alors presque immédiatement une phase de repolarisation : l'intérieur de la cellule devenant progressivement positif (il était négatif auparavant) il y a un blocage de l'entrée du Na+ et la membrane, shunt sodique, se referme. Dans le même temps les shunts membraneux K+ s'ouvrent et le potassium est évacué à l'extérieur.

Avec la fuite du potassium, la membrane interne devient ainsi progressivement moins positive, rétablissant la négativité membranaire, et finit par retourner à l'état de repos: -90 mV.

Dans la pratique, la notion de voltage dépend de la différence de charge entre 2 points et de leur distance de séparation.
La notion de courant est basée sur la loi d'Ohm : courant (I) = voltage (V) / résistance (R).
A partir de ces notions il a été défini, pour l'usage médical 3 types de courant : direct, alternatif et pulsé. Ce dernier étant le plus utilisé pour la stimulation du plancher pelvien.
Le courant est donc le flux de charge électrique déplacé d'un point à un autre. Dans le corps humain le courant est un flux d'électrons avec majoritairement du chlore Cl-, du sodium Na+ et du potassium K+.
La forme du courant la plus généralement utilisée est dite bidirectionnelle.

1. Dans une premiére phase, le flux des particules se déplace d'abord dans une direction en fonction de leur charge.
2. Tombe à zéro pendant un court instant...
3. ... avant de changer de direction dans une seconde phase suivant le changement de polarité du champ électrique, qui est inversé.

En rééducation urogynécologique, les impulsions bidirectionnelles, biphasiques, doivent être impérativement à "moyenne nulle" impliquant que la charge positive est égale à la charge négative. Ceci pour éliminer pratiquement l'irritation tissulaire et à plus forte raison le risque de brûlures.

La résistance tissulaire dans le corps humain est plus proprement appelée impédance. On ne parle pas dans ce cas de résistance ohmique mais de somme des composants, exprimée en Ohm. Elle prend en compte la résistance globale au flux ionique qui varie avec la nature des tissus, les fascias traversés, la fréquence du courant, la nature des électrodes, la propriété des tissus à stocker une charge électrique ainsi que sa force d'opposition aux mouvements des particules chargées électriquement. Rappelons que cette impédance n'est pas fixe et qu'elle peut varier d'un moment à l'autre sous diverses influences, notamment avec les variations de la vascularisation.

La stimulation électrique du nerf et du muscle implique différentes notions comme la polarisation et la dépolarisation cellulaire, ou la période réfractaire pendant laquelle le nerf est totalement incapable de répondre à un autre stimulus.
Par ailleurs la rapidité de la conduction nerveuse varie selon le diamètre des nerfs concernés et leur fonction terminale. Il existe une gradation de la mise en jeu des différentes unités motrices. Les fibres de plus grand diamètre, IIA (fast twitch), ont un seuil de réponse plus bas que celui des unités motrices de conduction lente et conduisent l'impulsion rapidement, mais présentent une grande fatigabilité. Alors que les fibres de plus petit diamètre IC (slow twitch), plus lentes dans leur conduction sont par contre peu fatigables.
Un muscle squelettique, composé d'un grand nombre de cellules, est innervé par au moins un nerf moteur contenant des centaines de motoneurones. Quant un motoneurone est stimulé, toutes les fibres musculaires qu'il innerve répondent en se contractant ; mais c'est une contraction a minima. La contraction massive du muscle demandera donc l'activation de motoneurones additionnels : c'est le recrutement par sommation spatiale.

On se souviendra que les muscles normalement innervés ne sont pas stimulés directement mais par l'intermédiaire des fibres nerveuses qui se rendent aux plaques motrices.
En pratique, l'activation d'une fibre nerveuse par la stimulation électrique ne dépend pas seulement de son excitabilité inhérente, mais aussi de la dimension, de l'écartement et de l'emplacement des électrodes utilisées pour véhiculer le courant. De petites électrodes très rapprochées produisent une stimulation plus superficielle que des électrodes plus grandes, largement espacées. Mais le placement des électrodes le plus près possible du nerf recherché est aussi un facteur de stimulation optimale [Benton]. C'est le cas dans la stimulation du plancher pelvien.

Une autre notion est la stimulation physiologique volontaire du muscle comparée à la stimulation provoquée électriquement.

Dans la contraction volontaire induite physiologiquement, les petites unités motrices ne sont pas recrutées d'une manière continue. Seulement 60 à 65 % du contingent médullaire sont actifs en alternance avec ceux en réserve. Les unités motrices de petit calibre, type I, sont excitées en premier, suivies par les unités motrices plus grosses de conduction rapide, type II. On parle de contraction asynchrone. Cette disposition permet de débuter un mouvement sans une mise en jeu brutale qui pourrait s'avérer traumatisante pour les fibres musculaires.

A l'inverse, lors de la contraction provoquée électriquement, seul un nombre limité de fibres nerveuses est excité pour des intensités faibles, jusqu'à un recrutement global pour des intensités maximales. Les plus grosses sont sollicitées en premier [Snyder-Mackler]. Ce sont les fibres nerveuses de bas seuil, de gros calibre, de conduction et de contraction rapide, mais aisément fatigables.
Si dans la stimulation physiologique les contractions sont dites "asynchrones", les contractions électriquement provoquées sont dites "synchrones", c'est-à-dire que toutes les unités motrices sont recrutées en même temps ; ce qui est aussi une raison expliquant la fatigue rapide possible induite par la stimulation. Il est donc nécessaire d'intégrer la notion d'alternance travail et repos.
Il est donc justifié de ne pas administrer des stimulations électriques d'emblée brutales qui pourraient aboutir à des lésions musculaires.

De ce qui précède, on a pu définir les paramètres nécessaires et utiles de fréquence, de largeur d'impulsion, de temps de travail et de repos, voire de durée de stimulation et de temps de séance pour la sphère pelvienne. De même, on a étudié et validé comment la stimulation renforce la clôture urétrale et, ou, améliore la fonction vésicale en augmentant sa capacité.

Les impulsions biphasiques peuvent être de différents types. Les appareils doivent être en mesure de fournir des impulsions biphasiques symétriques, et biphasiques symétriques alternatives.

• Les premières, biphasiques symétriques, sont généralement les plus aptes au traitement d'un faisceau musculaire bien individualisé. L'électrode active est celle reliée au pole positif : fil rouge.
• Les secondes, biphasiques symétriques alternatives, sont plus aptes au traitement simultané d'un groupe de muscles, en utilisant un même canal de stimulation. Les électrodes, dans ce cas, assument alternativement le rôle d'électrode "active".

On choisira exclusivement les formes d'ondes biphasiques symétriques alternatives dans ce cas précis de stimulation.

La fréquence idéale de stimulation dépend de la composition du muscle à stimuler. Chaque muscle est composé de pourcentages différents de fibres lentes, caractérisées par un métabolisme aérobique, et de fibres rapides, caractérisées par contre par un métabolisme anaérobique. En voulant stimuler un muscle dans lequel prévalent les fibres lentes, ou fibres toniques, nous devons utiliser des fréquences relativement basses : de 1 à 30 Hz. Si, par contre, nous devons stimuler un muscle capable de développer des pics de force élevée, et donc composé principalement de fibres rapides, ou fibres phasiques, nous devrons utiliser des fréquences plus élevées : de 50 à 120 Hz.
La fréquence des impulsions peut même déterminer l'objectif de l'électrostimulation, en tant qu'entraînement passif. Les caractéristiques d'un muscle en effet, peuvent être modifiées au moyen de l'électrostimulation. Les électrostimulations à des fréquences élevées peuvent "transformer" partiellement les fibres toniques en fibres phasiques, ces dernières étant caractérisées par un plus grand développement de la force instantanée, au préjudice de la résistance musculaire.
Une fréquence très basse, de 1 à 10 Hz, est très bien tolérée par n'importe quel muscle, comme un massage tonifiant ne produisant pas de fatigue musculaire. L'effet physiologique est lié à une amélioration de la vascularisation sanguine des fibres, au niveau capillaire, qui aboutit à une amélioration de l'alimentation de la fibre musculaire et à une facilité de l'élimination de catabolisants par absorption.
En stimulation périnéale on choisira plutôt les fréquences de 5, 10 ou 20 Hz, pour les plus basses, et à visée inhibitrice, lorsqu'il existe des douleurs : dans les suites d'épisiotomie, ou de déchirures, ou des hyperactivités vésicales.
Les fréquences plus élevées de 35 ou de 50 à 60 Hz seront utilisées pour activer la fibre striée périnéale sur le mode phasique donc avec des temps de repos.

Selon les études scientifiques actuelles, la forme de courant la plus apte pour obtenir une contraction musculaire est l'impulsion biphasique symétrique (= à moyenne nulle).
La largeur de l'impulsion doit être telle qu'elle puisse permettre un transfert d'énergie suffisant pour exciter les fibres musculaires. Une largeur supérieure n'apporte pas d'avantages supplémentaires, et peut par contre créer une gêne inutile à la patiente, au travers de la stimulation des fibres nerveuses sensitives.
La largeur idéale de l'impulsion de stimulation correspond à la valeur de la chronaxie du muscle à stimuler. Chaque muscle est caractérisé par une valeur de chronaxie, qui exprime intrinsèquement la composition neuromusculaire et la destination fonctionnelle.
Mais en stimulation périnéale il est imposible d'évaluer la chronaxie, ni la rhéobase, d'un muscle pelvien. On choisira donc des largeurs d'impulsion comprises entre 150 et 400 µs selon la fréquence, de la plus haute à la plus basse, et le but recherché.
Dans le doute, et si l'on veut créer un programme personnel pour une patiente, nous recommandons de choisir une largeur moyenne de 250 µs.

Il n'existe pas de formules mathématiques pour la détermination du niveau optimal de la stimulation électrique. L'intensité doit être suffisante pour provoquer le niveau de contraction désiré, mais sans gêne ni même douleur pour la patiente. D'autre part, il ne faut pas oublier que la quantité de fibres musculaires recrutées ne dépend pas seulement de l'intensité appliquée, mais aussi, et surtout, de la position des électrodes. Très souvent il est suffisant de déplacer de quelques millimètres une électrode, pour obtenir une contraction supérieure.
L'habitude de porter l'électrostimulation à un niveau maximal, souvent au-dessus du seuil de douleur, est une pratique à réaliser avec une extrême circonspection. L'innocuité des électrostimulations à haut niveau n'a pas encore été avalisée scientifiquement, et les éventuels effets de l'hyper-stimulation sur les dégâts musculaires possibles n'ont pas encore été suffisamment étudiés.
Nous ne savons pas, en substance, si un niveau de stimulation élevé, à la limite du seuil de tolérance, peut être nuisible pour les fibres musculaires. Habituellement, pendant une séance de renforcement musculaire, la patiente est invitée à développer l'intensité toutes les 3 ou 4 contractions. Ce qui est presque indispensable, en considération de la fatigue progressive des fibres phasiques. On cherche en somme "à remplacer" le niveau minimal de force produit, à cause de l'inexcitabilité de quelques fibres fatiguées, avec le recrutement d'autres fibres musculaires, caractérisées par un seuil d'excitation plus élevé.

L'électrostimulation musculaire, comme du reste la contraction volontaire, doit prévoir une phase de contraction, stimulation, suivie d'une phase de repos, pause. La phase de repos est très importante pour le muscle. En effet pendant la contraction, la circulation capillaire est nécessairement entravée et, si le muscle restait en contraction longtemps sans une phase de repose logique, on vérifierait la soi-disant "ischémie" qui est plutôt une insuffisance d'irrigation sanguine pouvant s'avérer très nuisible pour les tissus humains.
Le flux sanguin capillaire, entravé pendant la contraction, mais facilité pendant la pause, constitue le moyen principal d'alimentation des tissus. Les muscles, en particulier, en tirent tous leurs éléments indispensables pour la production d'énergie: oxygène, protéines et enzymes divers.
Les critères de sélection des temps de stimulation et de pause sont, en fait assez simples, même si évidemment empiriques. On retiendra cette règle : plus importante est l'intensité de la stimulation, plus réduit devra être le temps de la phase de stimulation par rapport au temps de la phase de repos.
En résumé : si je stimule un muscle pour obtenir une contraction maximale, je dois limiter le temps de contraction à très peu de secondes et introduire, entre une contraction et l'autre, une période de repos égale au moins à 5 fois la période de contraction. Pour simuler une contraction volontaire ou simplement pour rendre moins fastidieuse la stimulation, il peut être avantageux d'introduire une phase de progression et une phase de régression de la stimulation. Nous appellerons ces 2 nouvelles phases respectivement montée et descente.
Selon ce qui précède nous procéderons, en stimulation vaginale ou anale, selon 2 modes :

1. En mode tonique, il n'est pas utile de réserver des temps de repos après des temps de stimulation. Tout au plus peut-on laisser 2 secondes de repos en fin de chaque cycle placé entre 2 trains de stimulation. On peut bien sûr introduire un temps de montée et un temps de descente avant et après le plateau.
2. En mode phasique, il est par contre expressément recommandé de ménager des temps de pause après le temps de stimulation. En pratique courante on pourra laisser au minimum un temps de repos double du temps de travail.

On sait qu'un générateur d'électricité, pour produire un flux de courant, doit être "fermé" sur une "charge". Cette charge en électrostimulation, est représentée par le muscle que l'on veut stimuler. La liaison entre le générateur électrique et la zone à traiter est obtenue à travers un couple d'électrodes conductives, qui ont pour mission de transférer un potentiel électrique, tension, jusqu'au muscle. Le circuit électrique, emprunté par le courant, comùporte au moins une paire d'électrodes. Il n'est pas possible d'obtenir un flux de courant avec une seule électrode. Un circuit électrique comporte toujours un point d'entrée et un point de sortie. Si l'objectif de l'électrostimulation est de produire une contraction musculaire, au moins une des 2 électrodes doit être positionnée à proximité du muscle à stimuler. Mais quelle est la meilleure position pour une électrode ?
Dans un muscle périphérique squelettique, le point le plus sensible à l'électrostimulation est le "point moteur". Et c'est justement en stimulant un point moteur que nous pouvons obtenir le meilleur recrutement musculaire, avec le minimum de dépense d'énergie. L'autre électrode peut être théoriquement appliquée dans n'importe quelle partie du corps, pour fermer le circuit électrique. En pratique courante, on applique la seconde électrode, ou l'électrode passive, sur, ou le long du même muscle, en position proximale et en amont. Le point moteur est celui qui répond le mieux à l'électrostimulation. Donc, pour le déterminer avec exactitude, il suffirait de chercher à stimuler des zones contiguës, à une intensité préfixée, à proximité du corps du muscle. Le problème est qu'il n'y a pas de point moteur en cavité vaginale sur les muscles pelvi-périnéaux car nous ne sommes pas dans la configuration d'un épiderme mais d'une muqueuse. Dans le vagin ou le canal anal, le contrôle de la position de l'électrode sur les zones musculaires efficacement recrutables reste très aléatoire, et seule une grande expérience peut permettre de se placer avec le maximum de précision. Il est souvent nécessaire de déplacer la sonde de quelques millimètres pour obtenir une meilleure réponse à la stimulation. La position de recherche de la meilleure réponse se fera préférentiellement en position gynécologique modifiée, patiente relâchée. Dès que le point de réponse est trouvé, on conseille de laisser la patiente jambes allongées, éventuellement avec un coussin sous les genoux, pour pratiquer la séance.
Déplacer la sonde vers la droite ou vers la gauche pour stimuler un côté plus que l'autre, latéralisation de la stimulation, est totalement illusoire, notamment avec les sondes à bagues circulaires.

Comment savoir si l'électrode active est bien positionnée ? De plus la partie latérale opposée à l'appui ainsi créé se déplace dans le même sens. Alors comment procéder ?

• D'une part, en restant à l'écoute de la patiente : la stimulation ne devant pas être vécue en tant que picotements, brûlures ou autres aiguilles.
• D'autre part en surveillant l'effet contractile du muscle impulsé par la stimulation. Le résultat reste visible à l'extérieur par un basculement de la sonde vers le bas, avec une éventuelle aspiration de la zone péri-périnéale.

Pour le reste, la stimulation obéira aux mêmes règles, à savoir :

• Un premier seuil, dit sensitif, non douloureux, pouvant perturber les patientes "inquiètes" qu'il faudra rassurer.
• Puis un second seuil, dit moteur, qui commence entre 10 à 12 mA en moyenne sur un muscle sain. Toutefois selon les appareillages et le type de sonde, ce seuil peut être relevé vers les 20 mA.

Le caractère exceptionnel de lésions axonales permet l'utilisation des fréquences tétanisantes : basse fréquence de 30 Hz à polarité équilibrée ou compensée, dite à moyenne nulle, moyenne fréquence alternative modulée à 30 Hz. Les courants à moyenne nulle ont l'avantage de ne pas avoir les effets nocifs des actions polaires : effets électrolytiques tissulaires, risques ionophorétiques.
On peut distinguer les formes symétriques où la surface et la charge électrique des 2 polarités sont identiques. Les effets polaires sont ainsi écartés.
Dans les formes d'impulsions asymétriques, l'onde inverse est de même surface et de même charge, mais son amplitude est moindre et sa durée augmentée, ce qui la rend inefficace.

Contrairement à ce que beaucoup s'imaginent, l'électromyostimulation ne crée pas de la force musculaire, à moins de réaliser des contractions puissantes contre résistance, ce qui s'avérerait intolérable dans le cas présent. Par contre, cette modalité biophysique augmente la microcirculation au niveau des fibres musculaires, ce qui d'une part a un effet trophique sur le plancher pelvien et d'autre part a des propriétés de facilitation qui seront bénéfiques pour la rééducation volontaire sous biofeedback-EMG.

Les courants utilisés en uro-gynécologie sont classiquement :

• De basse fréquence : comprise entre 5 et 100 Hz, la valeur précise dépendant de la pathologie à traiter.
• Alternatifs.
• Bidirectionnels.
• De polarité à moyenne nulle.
• De largeur d'impulsion habituellement comprise entre 150 et 400 µs.

Il importe de se rappeler que :

• Le nerf pudendal est un nerf mixte qui innerve le plancher pelvien.
• Le nerf de l'élévateur de l'anus innerve principalement la plaque des releveurs. Il provient essentiellement de S3 et accessoirement de S2 et S4. Il est donc distinct dans son origine et son trajet du nerf pudendal. Il descend par une voie propre pour innerver les muscles. Il répond à la stimulation sensitive du nerf pudendal par le mécanisme du réflexe sacré.
• La constitution pluri-musculaire du muscle élévateur de l'anus et les possibilités asymétriques des hypotonies éventuelles doivent être prises en considération.

La profondeur de l'impact de la stimulation dépend de l'espace entre les électrodes et de l'intensité du stimulus.
En pratique, la sonde vaginale étant placée dans l'hiatus uro-génito digestif, le champ de dépolarisation doit traverser différentes structures tissulaires avant d'atteindre son but avec une perte progressive de l'intensité.
L'électrostimulation agit sur les facteurs qui concourent à la continence. On se souviendra que la stimulation périnéale est toujours rétentioniste et que ses actions principales sont :

• L'abaissement du tonus vésical :
  • Par réduction des contractions non inhibées du détrusor.
  • Par augmentation de la compliance vésicale.
• L'augmentation de la pression de clôture de l'urètre :
  • Par activation du sphincter strié de l'urètre et de la musculature striée externe.
• L'action sur la transmission des pressions :
  • Significative au niveau de la zone sphinctérienne de l'urètre moyen.
• L'action sur le plancher pelvien :
  • Par amélioration de l'activité neuro-musculaire.
  • Par amélioration de la trophicité vaginale.
  • Par amélioration de la tonicité du plancher pelvien si celle-ci est faible.
  • Par effet antalgique sur les déchirures et l'épisiotomie.

En stimulation endo-vaginale on constate assez souvent des variations de la réponse contractile, d'une patiente à l'autre, pour des paramètres identiques. C'est plus une question d'état du muscle que de patiente. Il faut toutefois signaler qu'il peut y avoir des différences d'une séance à l'autre, chez une même patiente, en fonction de la période du cycle du mois, de l'état général de la patiente, fatigue, surmenage, tension nerveuse ou autres.
Pour une meilleure compréhension des phénomènes ou des réactions physiologiques, on aura toujours présent à l'esprit que :

• S2 assure le contrôle sphinctérien et la sensibilité périnéale.
• S3 assure l'activité des viscères pelviens telle que la continence, la miction, la défécation ou l'érection.

Enfin on se souviendra également que :

• Le sphincter para-urétral est composé de fibres de type I lentes et toniques.
• Le sphincter peri-urétral est composé de fibres de type I et de type II A et II B, rapides et phasiques.

Certains thérapeutes pratiquent la stimulation vaginale sans tenir nécessairement compte de la position des électrodes. Leur argument est que l'effet électrique agit par l'intermédiaire de la muqueuse sur les terminaisons nerveuses des muscles sous-jacents avec un effet de diffusion et que la recherche d'une réponse motrice contractile n'est pas primordiale.
Pour notre part, nous pensons que l'effet contractile doit, non seulement être recherché, mais qu'en plus il est nécessaire d'obtenir la meilleure réponse possible. D'ailleurs, l'importance de la position endo-vaginale des électrodes a été démontrée par le fait qu'en sphinctérométrie le pic maximum de pression est obtenu lorsque les électrodes sont en contact étroit avec la musculature élévatrice. A contact optimal, réponse optimale, selon, bien sûr, la qualité du muscle sollicité.

On estime qu'il y a un rapport entre la surface des électrodes et l'efficacité de l'action électrique, et ceci avec un minimum de perte. Avec les bagues circulaires, 0,5 mm semble correspondre à la largeur minimale nécessaire. Les électrodes à barrettes plus larges devraient en théorie permettre une stimulation plus efficace, mais leur inconvénient majeur réside dans le fait qu'étant placées dans le sens de l'axe longitudinal du vagin, les actions de la stimulation débordent de beaucoup la zone des points moteurs musculaires. Ce qui a pour résultante une stimulation pouvant être parasitaire décrite comme incommode par les patientes.

Hormis les cas précités, la coexistence de sensations de brûlures et de picotements aigus et douloureux avec une réponse musculaire quasi inexistante malgré une intensité forte, au delà de 35 mA, laissera presque toujours suspecter une dénervation périphérique.

La largeur d'impulsion sera comprise entre 150 et 400 µs.

La stimulation antalgique utilisée sur cicatrices d'épisiotomie et post-chirurgicales, s'opére avec un doigtier ponctuel ou une sonde monodirectionnelle, telles que Optima ou Perisize.

• 10 Hz : douleur de la dyspareunie. On obtient une analgésie diffuse et durable à effet retard : environ 30 minutes.
• 80 à 120 Hz : douleur de la dyspareunie. On obtient une analgésie immédiate, localisée et peu durable.

En électrostimulation classique, on considère qu'il est nécessaire d'avoir un temps de repos double du temps de travail, notamment pour les muscles phasiques aux fibres rapides, très puissants mais dont la fatigabilité est importante. Cela s'avère moins nécessaire dans le cas des fibres toniques lentes. Ceci explique les protocoles établis par PLEVNIK et l'école yougoslave qui emploient la stimulation à visée inhibitrice vésicale sans temps de repos avec une augmentation constante de l'intensité tout au long de la séance.
Les séances nécessitent un temps moyen de 20 minutes, et se situent dans une fourchette qui ne devra jamais être inférieure à 17 minutes ; surtout pour la stimulation de type phasique, et supérieure à 30 minutes.
Des séances supérieures à la demi-heure n'ont jamais vraiment prouvé leur efficacité par rapport à ce que nous venons de dire dans un cadre classique de cabinet de rééducation. Toutefois il convient de signaler que les écoles nordiques, dans les années 70-80, avaient initié des thérapies de type "long term stimulation" qui pouvaient être permanentes : 24 heures sur 24, pendant des durées pouvant aller jusqu'à 6 mois avec une sonde maintenue en permanence en vaginal.

La stimulation, nous l'avons dit et c'est la régle, ne doit pas présenter d'effets douloureux ni ne doit jamais être incommodante. Le seuil douloureux sera toujours évité, ce qui ne veut pas dire que la stimulation doive être insuffisante. L'idéal serait d'atteindre le seuil de la douleur puis de réduire l'intensité légèrement permettant un effet contractile indolore, puissant et massif. Il faut bien sûr tenir compte des différences qui existent entre les sensibilités propres à chaque patiente. Mais il ne faudra pas non plus tomber dans le piège de la patiente craintive qui sent les effets du courant avant que celui-ci ne soit même en activité.

Dans les cas de dénervation totale ou partielle avérée, ou de suspicion de dénervation, il est toujours préférable de s'abstenir de pratiquer la stimulation et de demander au médecin prescripteur si un EMG a été pratiqué, afin de confirmer ou d'infirmer la réalité d'une dénervation. A défaut, on aura intérêt à prendre l'avis d'un électrophysiologiste.

Le seuil de tolérance au courant peut dépendre de divers facteurs :

• La qualité de la musculature striée.
• L'impédance vaginale et sa variation par rapport à l'âge :
  • Femme non ménopausée : 450 Ohms.
  • Femme ménopausée : 250 Ohms.
• L'humidité ou la sécheresse vaginale.
• Le moment du cycle.
• L'anxiété de la patiente pendant la séance.
• La position de la sonde et des électrodes.
• L'état de réplétion rectale ou sa vacuité.
• L'état congestif de la muqueuse vaginale.

• Pacemaker.
• Dysurie et rétention.
• Reflux vésico-urétéral.
• Dénervation totale.
• Perte de sang en dehors de la période menstruelle.
• Hystérocèle extériorisée.
• Période de règles : motif psychologique.
• Infection vaginale et urinaire.
• Grossesse.

• Fuites en jet non précédées de sensation de besoin, minimes, modérées, survenant lors d'un effort violent.
• Protections plutôt de sécurité que de nécessité.

• 10 à 15 séances de 30 minutes.
• 3 phases :
  1. Travail manuel.
  2. Electrostimulation : 50 Hz, 0,25 ms, 3 secondes de travail, 6 secondes de repos.
  3. Biofeedback.
• Contrôle de la bonne prise de conscience périnéale.
• Développement des qualités contractiles de la musculature.
• Intégration dans les schémas globaux et socio-professionnels.
• Selon le niveau du toucher vaginal de départ : 10 à 15 séances supplémentaires.
• Si aucune amélioration n'est obtenue en fin de la 1^ère série : compléter le bilan.
• Option médicale ou chirurgicale en dernier recours en cas d'échec.

• Fuites précédées d'un besoin, PK urgence.
• Rechercher et traiter d'abord une possible cause organique.
• En cas d'absence de cause organique : effectuer un bilan uro-dynamique, un EMG, rechercher des causes neurologiques.

• 15 à 20 séances de 30 minutes.
• Travail manuel.
• Electrostimulation : 10 Hz, 0,3 ms, 20 secondes de travail - 4 secondes de repos.
• Biofeedback.
• Eventuelle électrostimulation à domicile en complément : 2 fois 30 minutes par jour.

• Développer le réflexe n° 3 de Mahony :
  • En mode réflexe.
  • En mode musculaire volontaire.

• Incontinence d'effort cumulée avec une incontinence par impériosité.
• Fuites très fréquentes, avec une faiblesse sphinctérienne prépondérante.

• Débuter par le traitement de la gêne la plus socialement invalidante.
• 15 à 20 séances de 30 minutes.
• Mise en place éventuelle du calendrier mictionnel incorporé :
  • Electrostimulation : 10 Hz, 0,3 ms, 20 secondes de travail - 4 secondes de repos.
  • Travail de force musculaire.
  • Biofeedback.
• Dès l'amélioration, continuer avec :
  • Electrostimulation : 50 Hz, 0,25 ms, 3 secondes de travail - 6 secondes de repos.
  • Verrouillage périnéal à l'effort.