Le bassin féminin constitue une filière excavée dont le détroit supérieur regarde en haut et en avant, et dont le plancher périnéal est musculo-aponévrotique. La fente vulvaire est pratiquement perpendiculaire au plan du détroit supérieur.
Les viscères pelviens sont soumis à de constants mouvements physiologiques : contractions de la vessie et du rectum, adaptation constante de l'appareil génital aux influences hormonales du cycle, aux modifications physiologiques journalières et aux transformations dues à la gestation.
Le plancher périnéal crée des lignes de force s'opposant aux tendances naturelles des viscères à faire hernie à travers la zone de faiblesse périnéale : la fente urogénitale limitée par les releveurs et les muscles superficiels du périnée.
Le soutènement périnéal, d'une part, la suspension multi-directionnelle de l'appareil génital, d'autre part, assurent un équilibre précaire à cause de la multiplicité des moyens de fixité et de la mobilité quasi-permanente des viscères pelviens.
En orthostatisme, elle est différente selon que la femme est au repos ou en effort de poussée.
Dans le plan transversal, le tube génital est à égale distance des parois pelviennes latérales.
Le point central de l'utérus, zone la plus fixe de cet organe, correspond à l'isthme utérin, sommet de l'angle formé par l'axe du corps et l'axe du col. Il se situe sur la ligne ombilico-coccygienne.
1- ligament lombo-ovarien
2- pavillon de la trompe
3- segment ampoulaire de la trompe
4- ovaire
5- ligament rond
6- ouraque
7- paroi abdominale antérieure
8- dôme vésical
9- cul de sac péritoneal pré-vésical
10- symphyse pubienne
11- espace pré-vésical
12- plexus veineux de Santorini
13- clitoris
14- veine dorsale du clitoris
15- urètre
16- petite lèvre
17- orifice inférieur du vagin
18- grande lévre
19- triangle recto-vaginal
20- sphincter anal
21- anus
22- cloison recto-vaginale
23- ampoule rectale
24- raphé ano-coccygien
25- col de l'utérus
26- cul-de-sac postérieur du vagin
27- cul-de-sac de Douglas
28- corps de l'utérus
29- fossette ovarienne de Claudius
30- pli utéro-sacré
31- fossette ovarienne de Krause
32- sacrum
Le vagin se déplace en bas et en arrière et ses parois se collabent. Il devient un segment rigide s'appuyant sur le noyau fibreux central du périnée. L'utérus se déplace vers la région coccygienne, le col restant toujours au-dessus du plan horizontal passant par le sommet du coccyx.
A l'effort le tube utéro-vaginal esquive la fente urogénitale par une translation en bas et en arrière. La mise en tension des releveurs :
- Fixe le noyau fibreux central.
- Ferme la fente urovaginale.
- Neutralise l'appui du col en exerçant, par l'intermédiaire du tube vaginal fermé, une force contraire au déplacement génital.
Le corps utérin repose sur la vessie dont la base est soutenue par le vagin. Le déficit de la musculature périnéale entraîne la suppression des mécanismes physiologiques naturels :
- Le coin périnéal disparaît.
- Le vagin et la vulve deviennent béants.
- La vessie se trouve en porte à faux.
Il se réalise ainsi dans le temps :
- Une colpocèle antérieure.
- Puis une cystocèle.
- Puis une rectocèle.
Elle est assurée par un système multi-directionnel fibro-musculaire.
Chez une femme jeune, ou sans dislocations génito-pelviennes, les forces abdominales s'appuient sur le périnée postérieur. Normalement il y a un verrouillage réflexe du plancher pelvien à l'effort.
Le déficit de la musculature entraîne la suppression des moyens physiologiques naturels :
- L'angle périnéal disparaît.
- Le vagin et la vulve deviennent béants.
- La vessie se trouve sans soutien.
L'amarrage postérieur est assuré par des lames fibreuses et musculaires lisses, insérées :
- Tout d'abord en arrière, sur la face antérieure du sacrum, et sur les bords latéraux du coccyx.
- Puis, dans leur trajet sagittal, certaines fibres s'arrêtent au rectum.
- Enfin, d'autres continuent à l'isthme et au col utérin, ainsi qu'au dôme vaginal : ce sont les utéro-sacrées.
La jonction urètro-vésicale et la face antero-inferieure de la vessie sont attachées à la paroi pelvienne antéro-latérale par des éléments musculaires et aponévrotiques : ce sont les ligaments ronds.
Un ensemble cellulo-musculo-fibreux se condense en regard du col.
Un fascia suspend la vessie à la manière d'un hamac.
La résultante des lignes de force des amarrages antérieurs et surtout postérieurs, les utéro-sacrés, rend fixe le point central de l'utérus, orientant le corps en antéversion et antéflexion. Il faut souligner dans cette orientation l'action des ligaments ronds.
Sur le schéma ci-dessous, nous observons la résultante des lignes de forces de l'amarrage antérieur, ligaments ronds, et postérieur, utérosacrés, qui rend fixe le point central de l'utérus, orientant le corps de l'utérus en antéversion et antéflexion. A noter aussi le rôle important des ligaments ronds.
Il s'agit réellement d'un équilibre assuré par des amarrages multidirectionnels, et non de simples moyens de fixité. Cet équilibre est précaire.
Toute atteinte pathologique ou chirurgicale de l'un des éléments provoquera un déséquilibre pouvant faire écrouler tout l'échafaudage comme un château de sable.
Une bonne tonicité, une réponse contractile efficace, une souplesse correcte des faisceaux pubo-rectaux, pubo-coccygiens et du noyau fibreux central sont nécessaires pour assurer un solide contre-appui aux contraintes de pression exercées quotidiennement dans l'enceinte abdomino-pelvienne.
Cas de la femme ménopausée ou obése.
Chez la femme ménopausée ou obése, nous pouvons observer :
- Un relâchement des muscles extenseurs du rachis et / ou des muscles de la paroi abdominale.
- Une bascule du bassin vers l'avant.
En conséquence, la résultante des forces est alors dirigée vers la fente vulvaire.
